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  3. 某饅頭店中毒事故詳細調查報告

    1.某饅頭店基本情況

    某饅頭店位于某產業集聚區某商貿城商鋪,是一家制作、批發和零售山東嗆面饅頭的店鋪。制作完成的饅頭主要在商貿城的攤位進行銷售。饅頭店員工總共4人,老板、老板娘和楊某、周某2名員工。制作饅頭的商鋪總共2層,總層高約6.2m,套內面積56m2。商鋪分割為兩層,第一層為制作饅頭區域,層高為約3.5m,第二層為休息區,層高約為2.7m,2名員工在此休息。

    2.饅頭基本制作工藝及主要設備

    此饅頭店主要制作山東嗆面饅頭,其主要的制作步驟是和面、分切和蒸制三個步驟,其中蒸制通過蒸汽發生器產生蒸汽,通入蒸屜。蒸汽發生器通過燃燒液化石油氣將水加熱成蒸汽。

    3.日常工作和經營情況

    楊某、周某在52號商鋪負責制作饅頭。上午3:30左右至12:30,總共蒸4鍋,蒸一鍋時間30min-40min,共蒸170屜左右饅頭;中午12:30至13:00,周某負責將饅頭送至商場100m外老板娘的攤位,楊某負責商鋪衛生;下午13:00至16:00兩人在商鋪休息,休息時間商鋪卷閘門敞開;下午16:00左右開始工作,再蒸制20屜左右饅頭,用于晚飯時間段的銷售。日常蒸饅頭時汽鍋放在商鋪門口過道上。日常工作的時序如圖。

    事故情況

    1.事故發生經過

    8月14日,上午按照日常情況制作饅頭。中午楊某接到老板娘電話,說上級部門要來市場檢查,要求店鋪關門。下午14:40左右,周凱打掃店鋪衛生,隨后將店鋪卷閘門關閉。下午16:15左右,老板娘打電話給楊某,無人接聽,敲店鋪的門,無人應答,并電話通知老板;老板接到電話,分別給楊某和周某電話,均無人接聽,隨即趕到店鋪(到店時間約在下午16:30左右),打開卷閘門。老板打開卷閘門后,感到店鋪內非常悶熱,聞到有一點異味,但不像煤氣味,并立即檢查煤氣瓶和蒸汽發生器,發現煤氣瓶閥門和蒸汽發生器均處于關閉狀態,之后陸續發現楊某仰面躺在樓梯口,周某在二樓床上靠在被子上坐著,兩人均昏迷不醒。楊某、周某兩人后經臨江區衛生服務中心和蕭山第四人民醫院的搶救,于下午19:00宣布死亡。從時間推定發生事故的時間段為下午14:40至16:15這個時間段,間隔95min,即大概1.5個小時。

    兩人昏迷位置

    2.事故現場勘查情況

    現場調查發現,商鋪一層內存有2桶煤氣鋼瓶,經查證為液化石油氣,由杭州蕭山益龍液化氣儲配有限公司提供,每桶50kg;一臺燃氣蒸汽發生器,無銘牌;四籠饅頭已經蒸制完成,其中有一籠還放在汽鍋上,汽鍋在商鋪內。商鋪二層有一個空煤氣罐,已經不用;堆放面粉原料若干;休息室一間,休息間空調處于運行狀態,窗戶關閉。

    商鋪一層液化石油氣

    商鋪一層蒸汽發生器

    二樓休息室

    3.事故日與日常狀況異常點

    通過上述現場勘查,并與日常狀態的比照分析,事故當天與日常狀況存在以下異常點。

    (1)中午休息時間推遲

    正常狀況,下午13:00就開始休息。而事故當天下午14:40左右,周某還在打掃衛生,而且正常情況打掃衛生由楊某負責,周某負責送饅頭至老板娘攤位。

    (2)現場有蒸制好的饅頭未送完

    現場發現有4籠已經蒸好的饅頭,日常情況上午蒸制的饅頭在下午13:00后會被送完。

    (3)休息時卷閘門關閉

    下午休息時間正常情況是不關閉的,而事故當天卷閘門關閉。卷閘門只有在晚上停止營業時候才開始關閉。

    (4)氣鍋位置發生變化

    日常蒸饅頭的汽鍋放在商鋪門前過道上,只有在晚上停止營業時才搬進商鋪內。而事故當天,下午14:40時汽鍋就已經搬移至商鋪內。

    (5)蒸汽發生器的排煙口移至商鋪內

    日常蒸汽發生器的排煙管在蒸饅頭時,排煙口直接往商鋪過道排出煙氣,晚上關門時再將排煙口移到商鋪內。而事故當天下午14:40時排煙口就已經移至商鋪內。

    4.事故當天天氣情況
    事故發生當天(8月14日)為雷陣雨天氣,氣溫27-36℃,平均濕度76%,西風3-4級。一天的溫度變化情況如下圖5。最高氣溫在下午13:00至15:00。

    有毒有害氣體分析

    根據現場勘查情況、以及對事故當時的工作情況的了解并結合醫學診斷分析,初步分析商鋪內有毒氣體可能為一氧化碳(CO)以及液化石油氣(主要為丙烷、丁烷揮發氣)、二氧化碳(CO2)占比過高等引起窒息的氣體。

    (1)一氧化碳(CO)

    CO是一種最常見的有毒氣體,民用領域CO的產生有兩種,一是煤氣瓶中煤氣發生泄漏,而煤氣中主要成分是CO和氫氣,因此煤氣泄漏會導致CO升高,二是燃料的不完全燃燒,如果物質在燃燒過程中,氧氣不足則會產生大量的CO氣體。CO的危害是通過與人體血液中血紅蛋白的結合,而且結合率大于O2與血紅蛋白的結合率,從而導致血氧濃度降低而引起中毒,表1列出了CO的急性毒性資料。在我們大氣對流層中的CO的本底濃度約為0.1~2ppm。店鋪內蒸汽發生器通過燃燒液化石油氣制備蒸汽的過程中,如果店鋪內空氣不流通,有可能會造成液化石油氣的不完全燃燒,從而導致CO的產生。

    一氧化碳毒性

    (2)氧氣(O2)

    氧氣的正常含量為19.5-23.5%,低于19.5%會導致人體缺氧窒息。氧氣含量低對人體的影響如下表2。氧氣的缺少原因有以下幾種:一是空氣的不流通,導致沒有新鮮的空氣進入,常發生與有限空間內;二是氧氣被化學燃燒或者生物反應所消耗,如汽油的燃燒需要氧氣參與而消耗氧氣、微生物的生物發酵、呼吸消耗氧氣。饅頭店的蒸汽發生器是通過燃燒液化石油氣來產生蒸汽,液化石油氣燃燒需要氧氣參與,會消耗大量的氧氣,而且蒸制饅頭中會產生大量高溫蒸汽,蒸汽會擠占空間氧氣,從而導致氧氣含量降低。

    不同氧含量對人體的影響

    (3)二氧化碳(CO2)

    CO2二氧化碳密度較空氣大,其超過一定量時會影響人的呼吸,導致血液中的碳酸濃度增大,酸性增強,并產生酸中毒。不同濃度CO2對人的危害見表3。CO2的產生主要是化學物質的完全燃燒和生物呼吸,一些化學反應也會產生CO2。由于饅頭店所使用的蒸汽發生器是通過燃燒液化石油氣來產生蒸汽,液化石油氣燃燒之后會釋放大量CO2。

    CO2危害

    (4)液化石油氣

    液化石油氣主要組成成分為丙烷、丁烷,還有少量的丙烯和丁烯,有特殊臭味,液化石油氣化后的丙烷、丁烷氣體比空氣重,容易積聚。液化石油氣有低毒性,當空氣中的液化石油氣濃度超過1%時,就會使人嘔吐,感到頭痛;達到10%時,二分鐘就能使人麻醉,人體吸入高濃度的液化石油氣時,就會發生窒息死亡。液化石油氣廣泛應用與居民生活中,目前以瓶裝的形式用于灶具、鍋爐、熱水器的供氣源,因此在民用領域,液化石油氣的來源主要是液化石油氣鋼瓶的泄漏。事故現場發現2瓶液化石油氣,因此中毒事故有可能是液化石油氣的泄漏導致。

    有毒有害氣體現場檢測

    通過上文中可能存在的氣體的分析,初步認為中毒氣體為CO、CO2、缺氧和液化石油氣。為了驗證這些氣體,采用現場便攜式檢測的方法進行逐一的確認。由于現場勘查已經距離事故2天,通過兩天的換氣,CO、CO2、O2已經恢復本底,因此不再進行檢測確認。而液化石油氣比空氣重,而且液化石油氣鋼瓶放在柜子內,會產生集聚,可以被檢測到。采用了PGM7340TVOC氣體檢測儀對商鋪內各死角空間內進行了檢測(PGM7340TVOC可以檢測出以丁烷為代表的各類有機揮發氣體),如圖。


    現場檢測

    通過現場檢測并未檢測到有機揮發氣體。由于液化石油氣比空氣重,在死角容易積聚,可以或多或少的檢測到殘留,而事實是沒有檢測到,因此可以初步的排除由于液化石油氣泄漏造成人員中毒死亡。

    有毒有害氣體來源分析

    根據饅頭店的制作工藝情況以及上文的分析,商鋪內有毒有害氣體可能的來源有兩個。一是液化石油氣的泄漏,二是蒸汽發生器使用液化石油氣燃燒排出的CO、CO2以及消耗了O2。

    (1)液化石油氣的泄漏

    通過3.2中所述的檢測分析,可以初步排除液化石油氣泄漏導致的中毒。為了進一步的進行明確,還需要結合現場對液化石油氣鋼瓶附件、管道、閥門以及與蒸汽發生器的連接部位的勘查情況。

    故現場液化石油氣安全附件及軟管連接情況

    通過現場看,燃氣軟管較新,沒有發生老化現象,也未發現有破損何裂紋。液化石油氣瓶均有安全閥,閥門已經擰的比較緊固。其中一瓶液化石油氣瓶與軟管的連接和軟管與蒸汽發生器連接采用標準的喉卡緊固,另一瓶液化石油氣瓶采用了不規范的鐵絲捆扎連接,但經過檢查捆扎緊固,因此液化石油氣通過管路的泄漏可能性較小。結合現場的檢測情況,以及基于老板筆錄資料中對事故發生后在第一時間救援時對商鋪情況的描述即液化石油氣瓶閥門處于關閉狀態,能聞到的一點不是煤氣味的臭味,可以基本排除液化石油氣泄漏導致的中毒。液化石油氣比空氣重,基本以沉積在1樓為主,而周某昏迷在2樓,所以液化石油氣泄漏導致中毒的可能性可以排除。

    (2)蒸汽發生器中液化石油器的燃燒

    液化石油氣充分燃燒時會產生CO2,并消耗大量O2,在O2不充足的條件下,則會進行不完全燃燒并產生有毒氣體CO。如果燃燒反應產生的CO2、CO等尾氣能排出室外,在不會造成人員中毒窒息的事故。因此商鋪內由于蒸汽發生器燃燒液化石油氣導致中毒的分析,需要確定兩個條件,一是蒸汽發生器是否在事故的時間段在使用,二是蒸汽發生器燃燒的尾氣是否被排出室外。

    事故時間段蒸汽發生器使用的可能性分析。結合事故當天與日常情況異常點和現場情況的分析,認為在下午14:40至16:15,時間間隔約1.5小時的事故時間段內有可能進行了蒸饅頭的工作。分析基于以下幾點:一是這段時間在日常情況下是在二樓休息間休息的時間,但事故現場卻發現楊某昏迷在1樓的樓梯口;二是往常上午蒸制的饅頭會在13:00中送完,而現場卻發現有四籠已經蒸制完的饅頭;三是老板在事故救援時描述當時商鋪內非常悶熱。

    蒸汽發生器燃燒的尾氣未能排出室外的分析。正常情況氣鍋是在商鋪門口蒸饅頭,而事故時間段商鋪卷閘門處于關閉狀態,通過現場觀察發現,如果要關閉卷閘門,則蒸汽發生器的排氣管需要移到商鋪內,如圖。

    蒸汽發生器排氣管

    因此一旦蒸汽發生器在這段時間內使用,則液化石油氣經過燃燒后的尾氣CO2、CO基本排在室內?,F場還發現,排煙管并未固定,而是直接套在蒸汽發生器上方的排氣口,未能進行密封(如圖9),這種情況下如果排氣管出口受堵,則尾氣會直接從蒸汽發生器的排氣口逸出?,F場還發現二樓唯一的窗戶也處于關閉狀態,因此整個商鋪是一個相對密封的空間,沒有新鮮空氣進入商鋪,隨著燃燒尾氣的排放,CO、CO2濃度會不斷升高,O2含量降低,從而導致中毒事故發生?;谌粘R夯蜌馐褂昧亢蜕啼伒目臻g范圍,通過理論計算,商鋪內在事故時間段,如果蒸一鍋饅頭,CO2濃度在半小時內達到1000ppm,O2濃度降至4%,如果超過一鍋則開始產生CO。詳細計算說明見附件(下一續篇中將詳細說明)。


    套在蒸汽發生器排氣口的排氣管

    通過上述兩個條件的分析,認為蒸汽發生器中液化石油器燃燒釋放CO、CO2以及對O2的消耗而導致的人員中毒的可能性無法被排除。這與醫學診斷中CO中毒的結論能非常好的吻合。