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  3. 職業性聽力損失診斷認定參考指引

    一、導論

     
    職業性聽力損失系長期暴露在高噪聲工作環境下,以至于耳蝸的毛細胞受損,所造成的感音性聽力損失。其誘發的過程可自數月至數年不等。作業環境的高噪聲危害并不會造成傳導性聽力損失,相反的,有許多原因如糖尿病、甲狀腺機能低下、老化、自體免疫疾病……等等,可能會影響到支配毛細胞的神經纖維,而造成感覺神經性聽力損失。噪聲工作所引起的聽力損失是最常見的職業病之一。2016年臺灣職業傷病診治網絡職業疾病通報資料,該年案數一共2574件,其中職業性聽力損失1635件,占63.5%。因此,在噪聲作業下之員工如何保護自己的聽力,是職業衛生保健中重要的課題。
     
    聽力障礙類型一般可分為五種,每種類型的聽力損失均有其特性,臨床上可依此將大部分的病人加以歸類。
     
    (一)傳導型聽力障礙:
     
    傳導型聽力障礙指的是聲波無法有效的傳入內耳現象,可能因外耳及中耳之外聽道、耳膜、聽小骨、中耳腔、卵圓窗、圓窗或耳咽管之問題而形成。常見原因如小耳癥(先天性)、外耳道問題(如耳垢栓塞、異物嵌入、外耳炎或是外傷腫瘤等)、慢性中耳炎(不同程度之耳膜穿孔、聽小骨缺損)、漿液性中耳炎(大部份是因感染及耳咽管功能不好所致,成人單側性中耳積水要提防鼻咽癌)、膽脂瘤(上皮不正常增生在中耳或乳突中造成骨質破壞)、耳硬化癥(鐙骨足板硬化)、外傷造成之聽小骨斷離。這些病人可經由外科手術、藥物或助聽器改善。
     
    (二)感音性聽力障礙:
     
    感音性聽力障礙可能的病變部份有二,內耳病變所致者,稱為感覺性聽力障礙或稱為耳蝸性聽力障礙、內耳性聽力障礙;而毛細胞至聽神經核間之聽神經病變所致者稱為神經性聽力障礙,包括第八對腦神經之兩極神經節,又稱為后耳蝸性聽力障礙。這種損害是終身不愈的,大多數患者可戴助聽器來解決。常見原因如噪聲性聽障、耳毒性藥物中毒、老年性失聰、先天性聽障等。其它如梅尼爾氏病、內耳梅毒、突發性耳聾、聽神經瘤、侵犯聽神經傳導或聽神經區的中樞神經疾?。ㄈ缒X中風、出血、感染、腦膜炎等)、侵犯耳聽神經之神經退化性疾?。ㄈ缣悄虿?、自體免疫疾病引起之神經病變)、其他不明原因之漸進性聽力喪失等等等。
     
    (三)混合型聽力障礙:
     
    混合型聽力障礙指的是患者同時合并有傳導型聽力障礙與感音性聽力障礙。治療重點亦著重在改善傳導部份的聽障。
     
    (四)功能性聽力障礙:
     
    功能性聽力障礙指的是患者無聽道上之器質性病變,卻聽不到聲音且對聲音沒有反應的現象;可能由于心理或情緒因素所致。
     
    (五)中樞性聽力障礙:
     
    中樞性聽力障礙通常指的是因腦干以上至大腦皮質之間的聽覺導路發生障礙而造成不暸解所聽到的語言現象。其障礙并非純音聽力障礙,而是聽能了解的問題。
     
    人類語言區域的頻率主要在500Hz到2000Hz之間,如果在此頻率區域的聲音明顯異常,如一般說話溝通之70dB以上,則生活上語言溝通有障礙,而有生活上的聽障。但如果聽力受損的范圍是在語言頻率區外面,如在4000Hz、6000Hz、8000Hz,雖然已超過70dB,但在語言頻率區如果沒有受影響,則日常生活上的語言交流沒有明顯的影響,僅有在音樂欣賞時感到高音部分聽不清楚,沒有特別的行為或自我認知。由于噪聲暴露導致的聽力損失為漸進、無痛的,初期自高頻區段開始,隨著接受聲音劑量的增加和時間的延長,聽力損害由高頻逐漸向低頻擴展,才會影響語言聽力。故勞工在早期不易注意到,直至察覺時聽力閥值已變大,聽力受損已嚴重。
     
    因此,對于噪聲性聽力損失之防護唯一可行之道只有預防:減低噪聲之暴露量。早期只有通過專門的聽力檢查才能發現,通常不被人們注意,而聽力損失一旦發生就無法治愈。噪聲性聽力損失之三級預防如下:第一級預防,為預防對人體有害的噪聲量。例如:使用噪聲較少的儀器設備、改變作業方法、設置隔音設備、使用耳罩或耳塞等。第二級預防,即定期做聽力檢查,便能早期察覺有害機制的影響(即聽力損失)。第三級預防,改善與減少輔助器的傷害,例如避免使用不適當之助聽器,以免造成更多的傷害。
     
    二、具潛在暴露之職業具潛在性噪聲暴露的職業
     
    1.鍋爐房作業
    2.化學品制造流程作業
    3.營造作業
    4.皺紋紙制造業
    5.爆破作業
    6.推土機操作業
    7.電器制造業
    8.機房作業
    9.金屬制品鑄造作業
    10.農具操作工作
    11.食品加工業
    12.鑄工場作業
    13.家具制造業
    14.玻璃制造、加工業
    15.伐木業
    16.金屬成型作業
    17.金屬切削作業
    18.金工作業
    19.開口礦井采礦作業
    20.地下采礦作業
    21.兵工品制造業
    22.造紙業
    23.紙制品制造業
    24.石油精煉業
    25.塑膠制造業
    26.塑膠產品加工業
    27.動力工廠操作業
    28.印刷業
    29.金屬初步冶煉作業
    30.采石業
    31.橡膠制造業
    32.橡膠制品加工業
    33.造船業
    34.石制品加工業
    35.水泥制造業
    36.石雕作業
    37.紡織作業
    38.交通器操作業
    39.航空站維修業
    40.航空站地勤作業
    41.開掘隧道作業
    42.木器制造業
    43.自動洗瓶作業
    44.貨柜維修作業
    45.噴砂作業
    46.提供熱門音樂之服務業(如舞廳、夜店、卡拉OK、KTV等)
     
    三、醫學評估與鑒別診斷醫學評估
     
    醫學評估包括:病史的掌握與身體理學檢查、實驗室檢查,從各項檢查當中印證或鑒別診斷病史詢問所掌握的疑點。
     
    (一)病史詢問
     
    在病史方面,應考慮及于下列諸點:
     
    1.涉及聽神經的任何過去的疾病或受傷史之足以引起失聰者,不管其究為疾病或受傷的直接結果,均應予以評估,俾決定現在的病變是否與其過去的疾病或受傷有關。
     
    2.可能為職業性失聰的病例,則對于患者的耳朵和聽神經疾患的特殊評估至為重要。評估時應考慮下列諸點:
     
    (1)先前的耳朵方面的疾患
    (2)已知的失聰程序
    (3)暈眩
    (4)耳鳴
    (5)藥物治療-耳毒性藥物
    (6)頭部受傷
    (7)患者對其聽能力的自我評估
     
    在職業史中,亦應考慮病人的嗜好和家庭生活方面的可能噪聲暴露。這包括:
     
    (1)木工
    (2)金工
    (3)任何來源和任何形式的吵鬧的音樂
    (4)修理汽車
    (5)操作吵鬧的機具,如曳引機、剪草機等
    (6)交通
    (7)發射手槍、來復槍和鳥槍
    (8)賽車
    (9)駕駛機車、摩托雪車或汽艇等
     
    掌握幾個重要的病史詢問,將非常有助于醫師對有聽力損失的病人之醫學評估與鑒別診斷。以下列舉一些主要的問題:
    (1)您自覺聽力是否有退化現象?
    (2)這種現象有多久了?
    (3)是突然發生的?還是漸漸減退的?
    (4)是否最近一段時間漸漸加重?
    (5)什么情況下自覺聽力損失最嚴重?
    (6)是否懷孕后開始聽力減退?
    (7)家人是否有聽力損失者(耳聾者)?
    (8)在安靜的環境內聽力會較好?還是在吵雜環境下覺得聽力較佳?
    (9)是否有耳鳴的現象?
    (10)曾否有過頭暈或目眩過?若有請詳加描述。
    (11)聽力是否有時好時壞的現象?
    (12)是否有過耳朵方面的疾病?或開刀?
    (13)是否自覺說話能力如小孩般常說不清楚?
    (14)您目前從事什么樣的工作?
    (15)您曾否長時間服用過什么樣的藥物?
    (16)曾否在什么樣較吵雜的環境工作過?或所嗜好活動或環境會較吵雜?如保齡球、迪斯科、隨身聽等。
     
    (二)自覺和他覺癥狀
     
    失聰的早期癥狀包括:
    1.于吵鬧環境中不能聽懂他人的談話。
    2.必須看著講話者才能聽懂。
    3.熟悉的音樂和以前聽起來不一樣。
    4.例行的聽力檢查結果起了改變。
     
    (三)實驗室和臨床評估
     
    噪聲作業健康檢查內容
     
    1.作業經歷之調查。
     
    需仔細詢問作業員工之前是否曾經從事噪聲暴露作業及目前從事噪聲作業的起始年月,同時應盡可能暸解其其暴露劑量。另外,有研究指出同時暴露在苯乙烯與噪聲環境下,會增加發生噪聲引起的聽力損失達4倍之多,因此噪聲作業員工是否同時暴露于其他有機溶劑亦應仔細詢問。
     
    2.服用傷害聽覺神經藥物(如水楊酸或鏈徽素類)、外傷、耳部感染及遺傳所引起之聽力障礙等既往病史之調查。
     
    傷害聽覺藥物很多,如水楊酸、氨基苷類抗生素(鏈霉素、慶大霉素、新霉素、喀卡拉霉素等)、其他抗生素(紅霉素、萬古霉素等)、抗癌藥物、抗瘧藥物、利尿劑、等,應仔細詢問。其他非職業性因素,但可能與聽力損失有關的頭部外傷、耳部外傷、耳部感染或其他疾病、代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺異常、腎衰竭)、梅尼爾癥、遺傳性聽力障礙....等疾病史亦應一并收集,以作為聽力損失鑒別診斷之用。
     
    3.耳道物理檢查。
     
    做聽力檢查之前需先做耳道物理檢查,以耳鏡檢查耳道,如有耳垢阻塞耳道,需先清除,否則不但會影響中耳鼓膜檢查,也可能會影響聽力檢查的結果。噪聲作業因需配戴耳塞,作業員工若未能注意個人衛生或常以棉花棒清潔外耳道,容易造成外耳道發炎或徽菌成染。做耳道物理檢查時需確實以酒精棉花球擦拭耳鏡套筒以免造成受測員工耳道之交叉感染。耳道檢查時需特別注意,中耳鼓膜是否有穿孔、增厚等慢性中耳炎表征,耳道物理檢查結果需確實紀錄在體檢表格上。
     
    4.純音聽力檢查。
     
    目前法令規定的聽力檢查頻率應包括500、1000、2000、3000、4000、6000與8000Hz的純音氣導聽力檢查,檢查結果必須做成聽力圖。因針對噪聲引起的聽力損失所做的流行病學調查結果顯示國內因噪聲引起的聽力損失以6000Hz最為嚴重,因此建議增加應參照8000Hz音頻的測試,以作為與老年性聽力損失鑒別診斷之用。受檢員工在做聽力檢查之前應停止噪聲暴露14小時以上,以避免因噪聲暴露后所產生的暫時性聽力閾質改變(TTS)影響聽力檢查。
     
    合格的聽力檢查室標準曾引用了美國ANSI之標準作為參考。依據勞動及職業衛生安全研究所的調查,發現各檢測醫院之分頻背景音量隨著頻率的降低而增高,顯示聽力檢查室較無法阻隔低頻的音量。將研究結果與美國OSHA1983標準值比較,發現有93.3%的聽力檢查室合于標準。若與較嚴格的美國ANSI1991標準做比較時,則各分頻完全符合標準的聽力檢查室只剩37.0%,多數的不合格情形發生在500Hz以下的低頻部分。此外,特別針對健檢巡回車內聽力檢查室進行量測評估,結果發現其各分頻的背景音量值幾乎都高于醫院內聽力檢查室的平均音量值。若與美國OSHA1983或ANSI1991等標準比較時,均有半數以上的頻率超出標準顯示健檢巡回車可能無法取代一般醫院內的聽力檢查室進行聽力檢測的工作。九十九年公布了「聽力所設置標準」,規定聽力所之總樓地板面積,不得小于二十平方公尺。合并設置語言治療部門者,總樓地板面積,不得小于三十平方公尺。隔音室內部之噪聲量全音頻音壓值在30dB以下。應朝著加強各醫療院所每年至少一次的儀器校正之方向努力,以確保醫療檢測之質量,維護勞工健康之權利。
     
    聽力檢查應于隔音室內進行,美國國家標準局(ANSI)對聽力檢查隔音室的背景噪音標準規范如下(ANSIS3.1.1991,1999):
     
    ANSI-1999與ANSI-1991之不同在于ANSI-1999對低音頻的背景噪聲稍微放寬,而對高音頻的背景噪聲則要求較ANSI-1991稍微高一點。
     
    有研究顯示在未隔音的房間內做聽力檢查,背景噪音對低音頻的聽力檢查影響大于對高音頻的聽力檢查影響;一般而言,因為有背景噪聲的影響,在未隔音的房間內所做的聽力檢查結果會比在隔音室內所做的聽力檢查結果差。
     
    5.其他試驗:前四種為建議檢查,其余為選擇性檢查。

    (1)音叉檢查
    (2)骨傳導檢查
    (3)語言接受試驗(SRT)檢查最小能聽到及復誦的語音,以鑒定聽閥和辨別力
    (4)語言分辨試驗
    (5)聽阻聽力檢查
    (6)復響和音衰退試驗
    (7)聽性腦干反應檢查(ABR)
    (8)耳聲傳射檢查
    (9)詐聾聽力檢查鑒別診斷
     
    正確的診斷有賴于謹慎而完整的病史建立、理學檢查及實驗室和耳學特殊檢查。職業性聽力損失的診斷,常藉助于聽力圖的特殊變化型態。長期暴露在高度噪聲環境下的員工容易出現3000~6000Hz音頻的聽力損失,在4000Hz處有一明顯的所謂凹陷[4K V型刻痕或C5-凹陷]而在2000Hz以下或8000Hz以上則聽力比較好。一般而言,噪聲性的暴露在較高頻聽力損失未出現之前,比較少出現3000Hz以下的聽力損失。另外,要注意的是[4K凹陷]的出現并不一定就是噪聲引起的聽力損失。
     
    [6K凹陷]也可能是一種屬于正常且和噪聲無關的偶然性發現,較常見的兩個原因為:
    1.耳機未正確佩戴,和耳道未接合。
    2.人的聽力在不同頻率的敏感度不同,正常聽力的設定是以一群正常人作為標準而得出,理論上正常聽力圖應表現平坦的一直線,然而6K參考值的設定可能低了數dB,因此可能使正常聽力圖在6K有小凹陷產生。
     
    (一)聽力檢查結果判讀:
     
    任一音頻其聽力閥值超過25dB即代表該音頻有聽力損失情形,一般皆以平均聽力代表聽力損失情形。我國目前是以三分法計算代表平均聽力,平均聽力若大于25dB,即代表有聽力損失。各地代表平均聽力所采用的音頻及計算方式未必相同,采用計算平均聽力的公式如下:
    臺灣:(500Hz+1000Hz+2000Hz)/3
    OSHA:(2000Hz+3000Hz+4000Hz)/3
    聽力損失指標(500,1000,2000Hz平均聽力閥值與聽力障礙之關系) 
    .
    (二)噪聲性聽力損失判讀原則
     
    噪聲是利用振動空氣的壓力傳到內耳,對耳蝸的毛細胞造成傷害,而產生成覺神經性聽力損失。因此噪聲性聽力損失是以感音性聽力損失表現,而流行病學研究顯示噪聲性聽力損失特征是由高音頻(3000-6000Hz)開始,4000(或6000)Hz是最早受到影響及聽力閥值改變最大的音頻。因此聽力圖4K或6K凹陷也常被用來輔助診斷噪聲引起的聽力損失。

     
    基于上述噪聲性聽力損失的特征職業性噪聲暴露所引起之噪聲性聽力損失的建議判讀標準如下:
     
    1.暴露史:工作史上有足以引起聽力損失的噪聲暴露。雖然我們無法單純由工作史上評估職業性噪聲暴露程度,但在具有潛在性噪聲暴露的環境下工作多年,應予以特別注意。職業安全衛生設施規則規定:勞工噪聲暴露工作日八小時日時量平均音壓級在八十五dB以上之噪聲作業,應實施聽力保護計劃,以預防工人發生聽力損失。OSHA建議:工作環境噪聲在85~90dBA時,應實施聽力保護計劃,以預防工人發生交談頻率范圍(250~2000Hz)的聽力損失。但這并不表示,長期暴露在90dBA以下工作環境之工人即不會有職業性聽力損失。因此,對個別病人,若發生交談頻率范圍內的聽力損失,則其他非職業性聽力損失之原因,應加以詳細評估。
     
    2.時序性:聽力損失發生在暴露之后半年以上。
     
    從噪聲暴露(140dB以下)到產生永久性的聽力損失所需的誘導期約為半年以上。若在噪聲暴露半年內即產生永久性的聽力損失,需仔細詢問工作史及臨床上之鑒別診斷。
     
    3.職業性聽力損失的發生有其特殊的病程,絕少有突發性者。
     
    職業性聽力損失在連續性噪聲誘發下,通常是數年內慢慢發生的,除非是類似爆炸造成的音創傷,否則絕少單耳且突發性之聽力損失。
     
    一般而言,職業性聽力損失會發生在噪聲暴露的最初5年內,而且可能在接下來的8~10年內聽力損失加重;停止噪聲暴露,噪聲引起的聽力損失通常也會停止而不再繼續進行。
     
    4.聽力損失必須是感音性病變。噪聲性聽力損失是以成覺神經性的聽力損失表現,純音氣導聽力檢查若有聽力損失情形,需轉介到醫院做骨傳導聽力檢查以和其他原因造成之聽力損失做鑒別診斷。
     
    5.三分法平均聽力損失大于25dB。
     
    三分法平均聽力之計算公式為(500Hz+1000Hz+2000Hz)/3;其值若大于25dB即達聽力損失標準。
     
    6.其有特色之4K或6K凹陷(大于三分法平均聽力10dB以上)。
     
    4000(或6000)Hz是最早受到影響及聽力閥閾值改變最大的音頻。因此聽力圖上4K或6K凹陷也常被用來輔助診斷噪聲引起的聽力損失。臺灣噪聲性聽力損失的流行病學資料顯示噪聲引起的聽力損失以6000Hz最為嚴重,因此判讀時應參考8000Hz音頻的測試,以作為與老年性聽力損失鑒別診斷之用。4K或6K凹陷的判讀標準為在聽力圖上聽力閥值以4K或6K為最大,在4K或6K之后的音頻則有向上轉移的變化;而4K或6K的聽力閥值需大于三分法平均聽力值10dB以上。
     
    7.兩耳之聽力損失程度其對稱性,亦即二耳之聽力損失差距在10dB以內。
     
    一般而言,兩邊耳朵對于暫時性(TTS)或永久性(PTS)聽閥改變的聽力損失之敏感性應相同,因此兩耳之聽力損失程度其對稱性,亦即二耳之聽力損失差距在10dB以內。如果,有工人在高度噪聲環境下工作多年,而造成一側耳比另一側耳更嚴重的聽力損失,則其他原因如聽神經瘤或其他原因應加以評估。然而也有某些特殊行業的暴露(如軍人使用槍械),其聽力損失可能不其對稱性。
     
    8.特殊的聽力損失型態。
     
    不同的噪聲源暴露,可能會有較特殊的聽力損失型態出現,這稱為。例如操作電鉆的工人,幾年后,在高頻率會有較早而嚴重的聽力損失,在較低頻則聽力損失往往較輕微。如果,這類工人在較低頻出現比正常情形嚴重的聽力損失,則其他原因造成的聽力損失應一并加以考慮。
     
    某些工作環境,最大聽力損失可能出現在4K以外頻率,尤其是6K。
     
    以下為凹陷出現于4K以外頻率的一些例子:
     
    (1)飛機工程師的聽力損失集中于6K的發生率較高。
    (2)沖擊性噪聲引起的聽力損失可能引起6K凹陷。
    (3)暴露于輕武器的軍人,其聽力損失通常呈現6K至8K凹陷。
    (4)音樂家的聽力損失比較傾向集中于6K。
    (5)冶金礦工會在3K至6K有較寬范圓的聽力損失凹陷。
    (6)組裝工人在靠近乳突部使用螺絲起子聽特殊聲音,可能在3K至6K有較寬范圍的聽力損失凹陷。
     
    英國安全衛生署(HSE)指出低頻噪聲造成的最大聽力損失可能出現在500Hz,而高頻噪聲造成的最大聽力損失可能出現在6K或8K。
     
    9.職業性聽力損失其交談內容辨識能力維持良好。
     
    職業性聽力損失的發生,開始于高頻區(3000~6000Hz之間),而交談頻率通常在250~3000Hz,因此語言辨識能力測驗常能維持良好(score>70%以上)。
     
    10.非職業性聽力損失之因素要一并評估。
     
    因嗜好或工作之余的活動,導致超量的噪聲暴露程度,往往容易被忽略,而導致診斷上的誤差。
     
    (三)聽力異常之鑒別診斷
     
    執行聽力損失的判讀時,除必須了解噪聲性聽力損失的特征外,對于常見的聽力損失原因也須有所了解方能做出正確的判斷。許多的疾病,例如:聽神經瘤,迷路神經炎,耳毒藥物毒性,病毒感染,聲創傷(如爆炸),頭部外傷,遺傳性聽力損失,糖尿病,老年性聽力損失等必須仔細加以鑒別診斷。職業性聽力損失,一般為感覺神經性之聽力損失,其聽力在愈安靜的環境下通常會較佳,而傳導性聽力損失的病人,尤其耳硬化癥病人,在較吵雜的環境下聽力會較佳,這又稱「維里斯現象」。另外,注意病史中的耳鳴或暈眩之現象,常能提供許多耳科疾病的鑒別診斷方向;聽力的不穩定現象,如早晨比傍晚好,休息時比緊張時好,挖耳后會比較好等等,這些都可能與某些耳病如梅尼爾癥有關,可用來作鑒別診斷。
     
    其中因年齡老化造成之聽力損失與噪聲性聽力損失有相當多的相似之處需特別注意。年齡造成之聽力損失,稱為老年性聽力損失,也其有漸進性、對稱性,及高音頻聽力損失的特征。老年性聽力損失常有始自8000Hz而且往較低頻方向遞損的現象,而且噪聲引起聽力損失在早期有反射增進的情形,亦即在噪聲的環境中,發話者說話聲音愈高,聽話者愈有失卻聽懂談話內容能力之現象,而老年性聽力損失則無此種現象。老年性聽力損失,在聽力圖上由低音頻至高音頻呈現一種down-slopping的圖形,而噪聲性聽力損失最嚴重的音頻在4000或6000Hz(4K或6K凹陷),6000或8000Hz之聽力閥值會有up-turn的變化。常見之聽力損失原因及其在聽力圖的特征如下:
     
    常見聽力損失原因之鑒別診斷

    四、流行病學證據
     
    健康危害機轉及流行病學證據
     
    (一)噪聲作業引起聽力損失之機轉噪聲是利用振動空氣的壓力傳到內耳,對耳蝸的毛細胞(haircell)造成傷害而產生感音性的聽力損失。噪聲的強度以分貝(dB)來表示,dB是以對數為計算基礎(dB=20logP1/P0),因此不能直接相加。例如20dB的聲音強度是10dB聲音強度的10倍,30dB的聲音強度是10dB聲音強度的100倍,而80dB加80dB等于83dB。噪聲的頻率是以赫茲來表示(Hertz,Hz),目前噪聲作業聽力檢查是以500Hz、1000Hz、2000Hz、3000Hz、4000Hz、6000Hz與8000Hz等音頻為檢查項目,一般交談最常用的音頻介于250Hz至2000Hz之間。
     
    噪聲暴露對聽力損失造成的影響主要取決于下列三項因素:
     
    1.噪聲暴露的強度。
    2.噪聲暴露時間之長短。
    3.個人對噪聲的感受性。
     
    噪聲造成的聽力損失依噪聲強度及內耳毛細胞的傷害可區分為下列兩種:
     
    1.聲創傷:
     
    噪聲的強度超過140dB以上時,音壓所產生的能量能在瞬間使耳蝸的高氏器官(organofCorti)與基底膜產生撕裂性傷害而造成永久性的聽力損失,此種聽力損失常伴隨有耳嗚,通常發生在與爆破有關之作業。
     
    2.噪聲性聽力損失(NIHL):
     
    長久暴露在85dB至140dB之間的噪聲所造成的聽力損失即是一般所稱的噪聲性聽力損失(NIHL)。暴露于強烈噪聲造成的聽力損失,可分為暫時性聽力損失(TTS),或是永久性聽力損失(PTS),或是兩者兼而有之。暫時性聽力損失是因為短時問處在高噪聲區域,導致聽力閥值的提高,此時離開噪聲源后,需要一段時間,其聽力可回復正常者,但永久性聽力損失一旦發生,則聽力永遠不會回復至其原先的狀態。
     
    噪聲暴露造成之永久性的聽力損失機轉可分為下列三個階段:
     
    第一階段:噪聲暴露造成毛細胞受損,毛細胞無法再生而被瘢痕組織取代。根據文獻在毛細胞被破壞少于50%時,低音頻的聽力閥閾值尚不致至變化。
    第二階段:持續的噪聲暴露數周至數年的時間,會造成毛細胞進一步受損,當受損達一定程度時,聽力閾值會閉始變化,通常會先發生在3000至6000Hz之問。此時因一般談話常用的音頻(250-2000Hz)尚未受到影響,工作人員無法查察覺高音頻聽力損失已經發生。唯有定期的全音頻聽力檢查才能發現噪音所造成的早期高音頻(3000-6000Hz)聽力損失。
    第三階段:持續的噪聲暴露會使毛細胞進一步受到傷害,聽力損失亦會從高音頻(3000-6000Hz)擴散到低音頻(250-2000Hz)而影響工作人員日常生活的聽力質量(如談話、開會),而使工作人員產生自覺聽力損失的癥狀。但聽力損失一旦造成,即使加強聽力防護措施也無法使聽力恢復到原來的水平。
     
    (二)噪聲引起聽力損失的特征
     
    美國職業與環境醫學學院在2012年一項噪音聽力防護委員會中對噪聲引起的聽力損失作以下的描述[6]:
     
    1.噪聲引起的聽力損失通常影響內耳毛細胞,造成感音性的聽力損失。
    2.噪聲引起的聽力損失通常是對稱性的。
    3.噪聲引起的聽力損失很少造成嚴重的聽力損失,低音頻的聽力損失通常在40dB以下,高音頻的聽力損失通常在75dB以下。
    4.目前無足夠證據顯示停止噪聲暴露后噪聲引起的聽力損失會繼續進展。
    5.先前的噪聲引起的聽力損失并不會使工作人員對后續的噪聲暴露變的敏感或更容易受到噪聲的傷害。
    6.噪聲引起的聽力損失最早的征象為聽力圖上高音頻區3000、4000與6000Hz的凹陷,在8000Hz處回升。
     
    1.此凹陷通常發生在上述頻率之一,如噪聲暴露持續會開始影響旁邊之音頻,此變化情形加上年老退化之聽力損失可能使凹陷變得不明顯;因此年紀大的個案,如果評估時無先前之聽力圖可供比較,將難以評估噪聲在此個案之聽力損失中所造成的效應。
    2.確切凹陷的點取決于諸多因子,包括噪聲之頻率、耳道大小等。
    3.在早期噪聲性聽力損失情形中,低頻(500、1000、2000Hz)之平均閾值比高音頻(3000、4000、6000Hz)之平均閾值要來得好,8000Hz處的閾值通常比凹陷最深處的閾值來得好。此凹陷與年老退化聽力損失之下坡式(并且在8000Hz處無回升)不同。
    7.在持續或間斷的噪聲暴露環境下,噪聲引起的聽力損失通常在10至15年進展最快。而后因聽力閥值升高,使得后續噪聲引起的聽力損失的速度減緩。此特性與隨著時間流逝而加速之年老聽力退化不同。
    8.持續性的噪聲暴露比間歇性的噪聲暴露,對噪聲引起的聽力損失傷害更大。
    9.噪聲導致之聽力損失的風險在85dB(8小時時間加權平均)下被認為是低的,然而一但超過85dB則風險將顯著增加。
    10.現實狀況下聽力防護具所提供的保護力因人而異,并且在工作現場比在實驗室中效果來得差。因此聽力防護具應提供良好的噪聲衰減效果使在耳膜的音量小于85dB時間加權平均。
    11.當暫時性聽力損失發生時不管有無伴隨耳鳴皆是風險指標,如果危險的噪聲暴露持續可能將發生永久性聽力損失。
    上述對噪聲引起的聽力損失的描述被廣為應用。早期噪聲引起的聽力損失特征是由高音頻(3000-6000Hz)開始,4000Hz是最早受到影響及聽力閥閾值改變最大的音頻。聽力圖判讀時4K凹陷(4Knotch或C5-dip)也常被用來輔助診斷噪聲引起的聽力損失。
    吳聰能等人在1998年針對臺灣所做的大規模流行病學調查,發現國內噪聲引起的聽力損失以6000Hz最為嚴重;陳仲達在2003對臺灣某煉油廠所做的噪聲引起的聽力損失相關研究亦顯示噪聲作業所引起的聽力損失以6000Hz為最嚴重。噪聲引起的聽力損失的音頻分布不一樣,在做噪聲引起的聽力損失判讀時需特別加以注意的。
     
    (三)其它健康危害
     
    1.噪聲對心血管影響
     
    一項文獻回顧報告指出,長期暴露于噪聲下會影響心血管系統,并且導致心血管疾病,包括心肌梗塞及中風的風險上升和高血壓盛行率上升。
     
    2.噪聲對血糖的影響
     
    Sorensen等人在丹麥調查鐵路周圍57053位平均50到64歲居民追蹤10年的世代研究發現,住處道路噪聲每增加10dB,糖尿病風險會增加8%倍(RR=1.08;95%CI:1.02-1.14);先前5年中所有住處的道路噪聲平均值每增高10dB,其糖尿病風險增高11%倍(RR=1.11;95%CI:1.05-1.18)。若診斷糖尿病時采取較嚴格的定義,共有2752位糖尿病患者,則道路噪聲造成糖尿病的發生率風險更明顯;目前住處道路噪聲平均值每增高10dB時,其糖尿病風險增為11%倍(RR=1.11;95%CI:1.03-1.19),在先前5年期間所有住處的道路噪聲增加10dB,尿病風險增加14%倍(RR=1.14;95%CI:1.06-1.22)。
     
    3.噪聲對血脂的影響
     
    Mehrdad等人調查火車貨運公司暴露鐵路噪聲300位員工,分成高噪聲暴露組154位(超過90dB)和低噪聲暴露組146位(低于80dB),探討兩組噪聲對血脂的影響發現,三酸甘油脂有明顯上升現象,而總膽固醇、高密度膽固醇及低密度膽固醇都沒有差別。該研究其中也回顧了其它四個類似的研究,結果發現有兩個三酸甘油脂有明顯上升,而其余則是下降。
     
    4.噪聲對腰圍的影響
     
    Eriksson等人60對瑞典斯德哥爾摩地區機場周圍5156位居民追蹤10年的世代研究發現,長期的機場噪聲暴露,在調整社會經濟及生活型態因素后,除了有較高的高血壓風險,也可能導致代謝癥候群;機場周圍噪聲每增加5dB,腰圍平均增加1.51公分(95%CI=1.13-1.89)。
     
    五、暴露證據收集方法
     
    噪聲作業場所的調查與測定為暸解勞工是否有因職業暴露而產生危害的重要依據。于噪聲作業場所進行之噪聲量測工作可分為
    1.勞工暴露狀況測定(區域采樣測定與個人暴露劑量測定);
    2.噪聲源之確定(工程控制調查)二大項。于量測前,需先至現場暸解勞工噪聲暴露狀況、作業型態、作業時間、廠房的布置、噪聲源機具的種類、排列位置與分布范圍及暴露勞工數等資料,裨能規劃噪聲測定策略,建立每一暴露勞工之暴露資料。
     
    (一)勞工暴露狀況測定
     
    為確定作業現場噪聲音壓級與勞工暴露是否符合法令規定,可以區域采樣測定與個人暴露劑量測定二方法進行量測,主要在建立噪音作業勞工之職業暴露史,包括下列六個基本資料:
    1.工作場所資料
    2.環境危害因子資料
    3.勞工資料
    4.相似暴露群資料
    5.作業環境測定資料
    6.暴露評估資料。
     
    整體性暴露評估著重于評估所有勞工在所有工作日之所有暴露,為有效率之暴露評估,透過觀察法及采樣法建立相似暴露群(SEG),以暴露勞工之制程、工作、作業、環境危害因子等決定因素,一群勞工由于其決定因素的頻率與相似性成為有相同的整體暴露輪廓之相似暴露群。

    1.區域采樣測定:以普通噪聲計以上之噪聲計來測定噪聲作業場所之音壓級,將作業場所以等間距畫縱橫線,于其交點(spot)離地面一百五十公分高度進行測定,量測噪聲作業場所之音壓級。同時可將測定結果畫出作業現場之噪聲分布圖,來表示作業場所不同噪聲區域的音壓級。如擬進一步了解勞工之暴露量狀況,可將勞工于各作業點之音壓級與作業時問代入下式計算,求得作業時問勞工之暴露劑量。

    圖一  作業場所噪聲等音壓級曲線示意圖
     
    2.個人暴露劑量測定:如果區域采樣測定無法獲得勞工個人暴露劑量值時(作業環境噪聲量變化較大、勞工無固定作業位置或常需移動位置時),應使勞工佩戴噪聲劑量計進行個人暴露劑量測定,以了解勞工整個工作日噪聲暴露劑量值。高暴露群勞工為主要之測定對象,如果無法確認高暴露群勞工時,得以隨機選取部分勞工進行勞工暴露劑量測定。
     
    噪聲測定方法依作業噪聲特性不同而改變,說明如下:
    (1)穩定性噪聲測定:噪聲隨時問變動極小,例如紡紗、織布等作業場所,其噪聲測定,以噪聲計采慢(slow)回應、A權衡電網,測定時間短暫(例如3分鐘)即可代表工作日噪聲情形,再針對勞工在該工作場所暴露時問調查,得以計算暴露劑量及八小時日時量平均音壓級。
    A.以噪聲劑量計量測:如有噪聲劑量計時,使勞工珮戴測定劑量亦可。
    B.以噪聲計測定:80dB以下不列入劑量計算;以慢回應A權衡電網測A權音壓級;勞工噪聲暴露時問調查;計算勞工噪聲暴露一個工作日之總劑量;由總劑量換算八小時日時量平均音壓級。
    (2)規則性變動噪聲:噪聲隨時間而變,但其變動具有規則性的周期。
    A.以噪聲劑量計量測:勞工佩戴一個周期(可以);二個周期(較好);三個周期(次好);四個周期(最好)。
    B.以噪聲計測定:每五秒讀取一個讀數(A權衡、慢回應),直到一個周期(二小時);舍去80dB以下數據;一個讀數代表五秒噪聲暴露;計算一個周期劑量,換算工作日劑量,再換算八小時日時量平均音壓級。
    (3)不規則變動噪聲:噪聲隨時問變動,且不具有規則性者。
    A.以噪聲劑量計量測:勞工整個工作日佩戴,讀取劑量。
    B.以噪聲計測定:每五秒讀取一個讀數(A權衡、慢回應;如工作日為八小時,則有5760個讀數;舍去80dB以下之讀數;一個讀數代表五秒暴露;計算總劑量;換算八小時日時量平均音壓級。
    (4)沖擊性噪聲:尖峰與尖峰問隔在一秒以上時,應測峰值及總劑量,峰值測定時以峰值回應或沖擊回應,A權衡;以噪聲劑量計測總劑量或工作日八小時日時量平均音壓級。
     
    (二)噪聲之頻率分析測定:

    如欲以研判噪聲源特性、選定工程改善方法或選擇防音防護具為目的,而進行噪聲源之測定,量測儀器除量測音壓級之噪聲計外,尚需外接八音階頻帶分析儀。如欲掌握噪聲源則需以音強分析儀器對噪聲源進行頻譜與音強特性分析,作為噪聲環境工程改善及音源控制之參考依據。
     
    六、結論
     
    職業性聽力損失
     
    健康危害
     
    急性

    ◆噪聲的強度超過140dB以上時,音壓所產生的能量能在瞬間使耳蝸的高氏器官與基底膜產生撕裂性傷害而造成永久性的聽力損失,此種聽力損失常伴隨有耳鳴,通常發生在與爆破有關之作業。
    ◆除聽神經損傷外,可能出現鼓膜破裂、聽小骨損傷、鼓室或內耳出血等。
    ◆癥狀包括耳鳴、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高、聽力明顯下降等。
     
    慢性
     
    ◆長期噪聲引起的癥狀:耳鳴、頭痛、頭暈、心悸、睡眠障礙、聽力減退、腸胃功能障礙、食欲不振等。
    ◆長期噪聲引起的聽力損失特性。
     
    1.噪聲引起的聽力損失通常影響內耳毛細胞,造成感音性的聽力損失。
    2.噪聲引起的聽力損失通常是對稱性的。
    3.噪聲引起的聽力損失很少造成嚴重的聽力損失,低音頻的聽力損失通常在40dB以下,高音頻的聽力損失通常在75dB以下。
    4.目前無足夠證據顯示停止噪聲暴露后噪聲引起的聽力損失會繼續進展。
    5.先前的噪聲引起的聽力損失并不會使工作人員對后續的噪聲暴露變的敏感或更容易受到噪聲的傷害。
    6.噪聲引起的聽力損失最早的征象為聽力圖上高音頻區3000、4000與6000Hz的凹陷,在8000Hz處回升。
    (1)此凹陷通常發生在上述頻率之一,如噪聲暴露持續會開始影響旁邊之音頻,此變化情形加上年老退化之聽力損失(presbycusis)可能使凹陷變得不明顯;因此年紀大的個案如果評估時無先前之聽力圖可供比較,將難以評估噪聲在此個案之聽力損失中所造成的效應。
    (2)確切凹陷的點取決于諸多因子,包括噪聲之頻率、耳道大小等。
    (3)在早期噪聲性聽力損失情形中,低頻(500、1000、2000Hz)之平均閾值比高音頻(3000、4000、6000Hz)之平均閾值要來得好,8000Hz處的閾值通常比凹陷最深處的閾值來得好。此凹陷與年老退化聽力損失之下坡式(并且在8000Hz處無回升)不同。
    7.在持續或間斷的噪聲暴露環境下,噪聲引起的聽力損失通常在10至15年進展最快。而后因聽力閥值升高,使得后續噪聲引起的聽力損失的速度減緩。此特性與隨著時間流逝而加速之年老聽力退化不同。
    8.持續性的噪聲暴露比間歇性的噪聲暴露,對噪聲引起的聽力損失傷害更大。
    9.噪聲導致之聽力損失的風險在85dB(8小時時間加權平均)下被認為是低的,然而一但超過85dB則風險將顯著增加。
    10.現實狀況下聽力防護具所提供的保護力因人而異,并且在工作現場比在實驗室中效果來得差。因此聽力防護具應提供良好的噪聲衰減效果使在耳膜的音量小于85dB時間加權平均。
    11.當暫時性聽力損失發生時不管有無伴隨耳鳴皆是風險指標,如果危險的噪聲暴露持續可能將發生永久性聽力損失。

    (一)慢性噪聲性聽力損失
     
    職業性聽力損失診斷基準主要基準需符合以下四個條件:
     
    1.有職業暴露史和合理的聽力損失發病之時序性。
     
    (1)有職業性暴露史:暴露于平均音壓級大于93dB之噪聲作業環境至少半年以上;平均音壓級超過93db者,每3dB所需最低暴露時間減半[10]。若暴露于較低劑量的噪聲作業環境,如平均音壓級介于85-93dB之噪聲作業環境而懷疑有職業性聽力損失時,則其最低暴露時間必須遠大于半年。
    (2)聽力損失發生在暴露職業性噪聲后。
     
    2.聽力檢查結果符合下列三條件
     
    (1)有顯著聽力損失:純音聽力檢查結果三分法[(0.5K+1K+2K)]/3之平均聽力損失大于40dB。
    (2)聽力損失為感覺神經性聽力損失:純音聽力檢查圖出現4K或6K凹陷,在高音頻平均聽力[(3K+4K+6K)/3之損失大于低音頻平均聽力[(0.5K+1K+2K)/3]損失10dB以上。
    (3)聽力損失為兩耳對稱性,兩耳三分法平均聽力損失相差10dB以內;但少數特定作業可以有兩耳不對稱的聽力損失。
     
    3.歷年聽力檢查結果符合下列條件
     
    (1)「職業性聽力損失」之認定:在一系列的純音聽力檢查結果,其三分法聽力閱值經過年齡較正后,比個人于職前的基線資料下降10dB或以上者。
    (2)歷年聽力變化符合職業性聽力損失的特性。
     
    4.必須合理排除非職業性噪聲因素以及其他可能引起感覺性神經性聽力損失的常見原因。例如:年齡、藥物引起的中耳疾病。
     
    輔助基準
     
    歷年聽力檢查結果大致符合職業性聽力損失的特性:
     
    1.職業性聽力損失多發生在噪聲暴露的最初5年,而且可能在其后加重,因此于噪聲暴露的5-10年內,若沒有聽力損失的發生,則最近發生的聽力損失,應仔細排除非職業性之因素。
    2.在持續、穩定的噪聲暴露環境下噪聲引起的聽力損失通常在10至15年后達到噪聲引起的聽力損失的極限。
    3.停止噪聲暴露,噪聲引起的聽力損失通常也會停止而不再繼續進行;因此停止噪聲暴露一年后,若聽力持續惡化超過老年性聽力損失幅度,應排除為職業性噪聲所引起的。
    4.單純由噪聲引起的聽力損失,低音頻(250-2000Hz)的聽力損失通常在40dB以下,高音頻(3000-6000Hz)的聽力損失通常在70dB以下。然而若持續暴露于噪聲環境或合并其他環境因素或疾病,聽力損失可能加重。
    5.噪聲引起的聽力損失,通常與暴露噪聲強度有關。在不同噪聲強度下暴露十年后,聽力損失的中位參考值如下:75-79dB為2.6dB、80-84dB為5.9dB、的-89dB為10.1dB、90-94dB為15.0dB、95-99dB為20.5dB、100-109dB為26.6dB、110dB以上為45.0dB。
     
    (二)聲創傷
     
    急性聲創傷:是一種急速大能量的噪聲所造成的聽力損失。噪聲的強度超過140dB以上時,音壓所產生的能量能在瞬間使耳蝸的高氏器官與基底膜產生撕裂性傷害而造成永久性的聽力損失,此種聽力損失常伴隨有耳塞、耳痛及耳鳴,通常發生在與爆破有關之活動。聽力損失在聽力外傷剛發生的數日內聽力可能有進步,整體而言,聲創傷通常為永久性聽力損失。
    聲創傷診斷基準:符合以下四個條件:
     
    1.有職業性噪聲作業環境之暴露史及合理的聽力損失發病之時序性。
    (1)暴露于爆炸性噪聲的病史。
    (2)暴露后產生急性聽力損失和耳朵不過癥狀(耳鳴、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐)。
     
    2.聽力損失為下列兩者之一:
    (1)聽力損失為感覺神經性聽力損失:純音聽力檢查圖出現4K或6K凹陷,在高音頻平均聽力[(3K+4K+6K)/3K損失大于低音頻平均聽力[(0.5K+1K+2K)/3K損失10dB以上。
    (2)混合性聽力損失,純音聽力檢查圖呈現平坦型。若中耳同時受傷會合并傳導型聽力損失故表現混合性聽力損失。
    3.「聽力損失」之認定為:在聽力外傷事故前后一系列的純音聽力檢查結果,其聽閾比個人于事故前的資料下降10dB或以上者。
    4.必須合理排除其他可能引起成覺神經性聽力損失或混合性聽力損失的常見原因。